Ketamina: uma novidade para o tratamento para as depressões

1. Resposta muito rápida (de horas a poucos dias);
2. Bem indicada em depressões resistentes.
3. Muito bem indicada em quadros depressivos com níveis elevados de risco ou inclinação suicida.
4. Administrada em ambiente hospitalar.

https://www.youtube.com/watch?v=hNsIiq-5354

Riso e Choro Ao Mesmo Tempo - Revista Viva Saúde – Perguntas dos Leitores ao Dr. Sander Fridman*

1) Porque às vezes ficamos com os olhos marejados após uma gargalhada?

Resposta: Desconhecemos razão empiricamente comprovada para este fenômeno bem conhecido. É comum encontrar-se uma explicação do tipo biológico para este fenômeno. O sistema límbico, que é uma região central do cérebro, a mais primitiva na evolução deste órgão, é considerado a sede das emoções mais básicas ou primitivas, entre elas a dor, o prazer, o desejo, a raiva. Se este é o “órgão emocional”, então o choro e o riso poderiam ser produzidos concomitantemente por este “órgão”, se ele fosse muito fortemente ativado por estímulos. A explicação não me agrada nem um pouco, pois é inconsistente com nossas observações – por que então observamos apenas a concomitância entre choro e riso, e não entre riso e... raiva, por exemplo?!

Uma maneira alternativa de especular, fundada numa perspectiva psico-emocional, e, portanto, mais empírica e comprovável, porque todos podem ter acesso a esta experiência, dá conta de que o choro que acompanha o riso fala de uma dor que acompanha um gozo ou prazer. Não raro o humor representa o alívio de um perigo ou temor que, em lugar de se abater sobre nós, abate-se sobre outra pessoa, de quem então rimos, como nas palhaçadas e nas “comédias de pastelão”. O choro sinaliza a evocação da dor, vivida ou antecipada (“alucinada”, imaginada) pela coisa que nos provoca o medo (do ridículo, do abuso, do maltrato, da agressão, da humilhação) e o riso sinaliza o prazer do alívio de que, desta vez, o infortúnio não nos atingiu, mas a outrem – o que torna nosso medo mais real, e alívio mais intenso. 

2) É normal que isso aconteça?

Resposta: É sintomático, na medida em que traduz particularidades da experiência íntima da pessoa frente àquilo que lhe desencadeou o riso .

 

 

3) Pode sinalizar alguma doença?

Resposta: A alternância entre choro e riso, e a mistura de choro e riso de modo excessivamente frequente, provocada por qualquer estímulo de conteúdo emocional mínimo, é tipicamente manifestação de uma doença cerebral – a chamada Paralisia Pseudo-Bulbar. Além desta resposta emocional peculiar, se acompanha, comumente, também de uma propensão do paciente a se engasgar fortemente com pequenos estímulos à deglutição (engolir) de alimentos ou líquidos, como se estivesse se afogando, mas, na verdade sem risco real, resultado de uma hipersensibilidade e reatividade exagerada da proteção laríngea contra a asfixia por líquidos ou alimentos. Comumente decorre de múltiplo pequenos infartos cerebrais. Pode ser tratada com medicamentos psiquiátricos – ao menos seu componente emocional (labilidade afetiva intensa) – com o cuidado para que os próprios medicamentos não tornem a pessoa mais propensa ainda aos sucessivos episódios isquêmicos-cerebrais que lhe servem comumente de causa.

 

* Dr. Sander Fridman é neuropsiquiatra, psicanalista cognitivista e psiquiatra forense. É o responsável técnico pela Clínica das Depressões no CM Adventista Silvestre. Foi o diretor científico e organizador do Serviço de Doenças Afetivas (SEDA) da Santa Casa de Porto Alegre de 1991-1996.

O Que a Depressão Não É? Aspectos do atendimento ao paciente suicida.

Depressão não é uma condição mas um estado decorrente de diferentes causas. As depressões cujas causas ou desencadeantes não são conhecidos, ou cujos desencadeantes são desproporcionais ao sofrimento, considerados os valores da pessoa e de seu sub-grupo cultural, assim como aquelas que se apresentam com os chamados sintomas psicóticos (ouvindo vozes ou vendo coisas que não existem, ou desconfiados ou convictos de fatos ou apreciações absurdas) são mais bem tratados com remédios. Mas esta não é a maioria dos casos.

Na maioria das vezes a depressão tem causa definida (médica, experiencial – fatos da vida – ou existencial). Quanto mais clara for a relação causal e a percepção de proporcionalidade entre o sofrimento e seu desencadeante experiencial ou existencial, menos eficazes são os medicamentos, e mais importante é a terapia qualificada. Terapeutas bem qualificados não são fáceis de encontrar, pois o treinamento é via de regra excessivamente incompleto para que conheçam o ser humano, sua existência e suas possibilidades.

Sociologia, antropologia, religião, filosofia, micro-economia, trabalho e estratégias pessoal e coletiva, etc. ficam solenemente de fora da formação dos psicoterapeutas – e são fundamentais para que um terapeuta ajude mais eficazmente um paciente depressivo a encontrar seu caminho através dos problemas que lhe põem depressivo. A hipnose moderna (sem transe) – é um importante aliado potencial, comumente não reconhecido, de todas as formas de terapia, e seu capitulo nas bíblias internacionais da psiquiatria moderna é, não raro mais extenso do que os de outras terapias, dada a sua importância – mas não há treinamento via de regra dos terapeutas nestas habilidades (e quando há, por investimento pessoal, é comumente encarado como um tratamento em si – o que não é).

O tratamento das causas médicas e medicamentosas da depressão tampouco costuma receber o adequado treinamento de psiquiatras, os quais, salvo investimento pessoal, não são treinados devidamente nas artes médicas exigidas para o devido diagnóstico e tratamento destes quadros. E isso tudo, infelizmente, não são fatos exclusivos do Brasil! O resultado é que, apesar de comumente inapropriados, caso-a-caso, o uso de antidepressivos acaba sendo o recurso mais simples, acessível e confiável.

A ideia de que o tratamento psicológico da depressão demora meses a anos não é adequada. Na verdade os medicamentos antidepressivos demoram geralmente entre 2 e 6 semanas, com 1 de cada 3 casos sem qualquer efeito positivo - mesmo assim com possíveis efeitos colaterais (nos que não respondem, tanto como nos que respondem, parcial ou completamente). E pacientes portadores de depressão muito grave, com ideias suicidas, são mais prontamente auxiliados pela boa psicoterapia e pelo forte vínculo profissional com um psiquiatra adequadamente capacitado, e, preferencialmente, rico em recursos para o tratamento da depressão, inclusive, e especialmente, o de bem saber se relacionar e valorizar o contato com a família do paciente – outra deficiência comum nos cursos de formação em psicoterapia e psicoterapia.

Um contato profissional proveitoso do ponto de vista psicológico pode proporcionar alívio desde o primeiro contato, provendo uma redução imediata dos riscos – o que não é promessa, mas é um dos melhores recursos disponíveis.

Nos casos de depressão mais graves e prementes, que impossibilitam inclusive o vínculo assegurador com qualquer profissional de ajuda, até pela grave introversão, mutismo, alienação e, que podem acompanhar um quadro depressivo catatônico, especialmente grave, novamente o simples receituário médico tende a ficar devendo às necessidades emergenciais dos pacientes e suas famílias, pelo tempo longo que podem levar até mostrar efeito suficiente, não oferecendo a imediata segurança necessária contra o risco de suicídio.

Nestes casos, é tradicional e respeitada pelos psiquiatras mais atualizados a intervenção terapêutica pela eletroconvulsoterapia, este tratamento a um só tempo antigo e moderno, por sua resposta muitas vezes muito rápida, mas nem sempre eficaz, nem sem efeitos colaterais.

Outros recursos despontam no horizonte técnico-científico da psiquiatria, com vantagens aparentes sobre a Eletroconvulsoterapia, como a Estimulação Magnética Transcraniana - reservada para os casos mais resistentes - e como os isômeros da Ketamina (cetamina ou quetamina), empregados em ambiente medicamente seguro, por psiquiatra qualificado - tanto para casos muito graves, de necessidade de melhora urgente, como para os quadros resistentes a outros tratamentos.

Engana-se quem pensa que a internação psiquiátrica impede o suicídio em pacientes portadores de depressão muito graves – infelizmente isto não é verdade. Abundam casos trágicos ocorridos em clínicas e hospitais psiquiátricos. Mesmo no paciente internado, mais ainda nestes, talvez, a ministração do tratamento mais rápido, eficaz e seguro segue sendo da maior importância para fomentar a esperança , sem privar o paciente do vínculo, do respeito, e da ajuda existencial e pragmática de que certamente sempre necessitará.

Dr. Sander Fridman é neuropsiquiatra, psicanalista cognitivista e psiquiatra forense. É o responsável pela Clínica das Depressões no CM Adventista Silvestre. Foi o diretor científico e organizador do Serviço de Doenças Afetivas (SEDA) da Santa Casa de Porto Alegre de 1991-1996. É mestre e doutor em psiquiatria pela UFRJ e aluno de pós-doutorado em direito da uerj.

O uso de medicamentos no tratamento da depressão

O tratamento da causa da depressão, poderá resolver os sintomas da depressão. O prognóstico da causa da depressão tem, portanto, implicações para o prognóstico dos sintomas da depressão e de seus perigos. As causas podem ser várias, isoladas ou combinadas, com desencadeantes íntimos, sociais, médicos, a serem definidos caso-a-caso.

Devemos, assim, sempre investigar as causas da depressão, e não nos bastarmos com o tratamento dos seus sintomas: uma causa pode ser grave e estar oculta, e os sintomas de depressão podem ser a manifestação de uma doença física, como, por exemplo, alguns canceres, ou, ainda, a experiência, real ou imaginária, de ser tiranizado,  perseguido ou discriminado no trabalho, na escola ou na família.

O advento da psiquiatria enquanto especialidade médica, ensinada em cátedra específica, em oposição apenas a outras duas especialidades médicas, foi proposto, em 1808, por Johann Christian Reil, criador da clinica médica da Universidade de Berlin, anteriormente professor na Faculdade de Medicina da Universidade de Halle, na Alta Saxônia.

As outras duas disciplinas médicas seriam "Farmácia" e Cirurgia. A última trataria as doenças por meio das mãos, artesanalmente, com ênfase no reparo anatômico; a anterior, empregando o raciocinio investigativo e os medicamentos, curaria, portanto, através de fármacos, com enfase no restabelecimento da fisiologia; e a primeira, a psiquiatria, por meio de um grande conhecimento da natureza moral do homem, levaria a cura através das palavras. Este equívoco, talvez, tenha sido responsável pelo nascimento da psicologia clínica - medicina da alma empregando apenas palavras dispensaria o curso médico.

Este conceito da especialidade foi muito cedo corrigido, com a transição de seu foco desde o tipo de procedimento empregado no tratamento, para o tipo de doencas ou sofrimentos com que se ocupa.. Ou seja, em lugar definir-se como a especialidade médica que cura por meio de palavras, expandindo as habilidades ou corrigindo os vícios do pensamento, a psiquiatria logo passou a ser reconhecida por identificar, explicar, prever e modificar a evolução - se possível - dos sintomas e doenças que afetam as emoções, o pragmatismo, a inteligência, a percepção e o comportamento, abrangendo, nesta pretensão as várias causas ou doenças possíveis, sejam elas experienciais, traumáticas, do desenvolvimento, educacionais, biológicas inatas (genéticas) ou adquiridas, complicações de outras doenças físicas silenciosas ou não, etc.

A partir deste momento, não só a palavra, mas todos os recursos médicos capazes de remover as causas primárias ou modificar os sintomas, passaram a fazer parte do escopo das intervenções da psiquiatria, desde que redundassem no alivio dos sofrimentos mentais.

Inicialmente, Reil deu particular importância às condições psiquiátricas febris, e seus tratamentos, então incipientes (citem-se, do conhecimento moderno, o delitium tremens - quase sempre acompanhado de infecções, mormente respiratórias; a neurossífilis - então designada paralisia geral progressiva; a tuberculose, tanto a pulmonar como a meníngea; a neurocisticercose - ou seja, todos quadros clínicos febris, para os quais inexistiam então tratamentos adequados, e que cursavam comumente com salientes manifestações psiquiátricas).

Ainda hoje, apesar da grande mudança na prevalência dos tipos de quadros neuropsiquiátricos mais frequentes, em relação ao século XIX, muitos pacientes com sintomas mentais seguem necessitando de intervenções médicas, não só administrando variados medicamentos e outras formas de tratamentos específicos para suas causas (antibióticos curam a psicose orgânica da neurolues; o alivio pressórico liquórico alivia, comprovando o diagnóstico, um quadro psicótico subsequente a uma hidrocefalia normotensiva; uma Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections pode ser tratada e suas recorrências prevenidas; assim também lupus eritematoso sistemico com sintomas psiquiátricos; os quadros decorrentes do uso de diversos medicamentos para diferentes finalidades médicas (como as depressões - e impotência sexual - induzidas por antihipertensivos); causas endócrinas para perturbações mentais que necessitam tratamento hormonal e às vezes até cirúrgicos (hipotireoidismo, feocromocitoma, estrógenos e esteróides medicamentosos, ovários policísticos, etc), cardiacas (isquemicas, arritmicas), otolaringológicas (rinites, labirintite), doenças do sono (pernas inquietas, apnéia, deficiências do sono de ondas lentas e/ou do sono paradoxal, etc), tóxicas (metais pesados, defensivos agrícolas - agrotóxicos), nutricionais (pelagra, beri-beri, escorbuto) e neurológicas (isquêmicas, alzheimer, demência de lobo frontal, pós-concussional, etc), e outras como as desordens da qualidade e/ou da quantidade do sono, comumente sem que o próprio paciente saiba de sua existência.

Quando falamos em tratamento medicamentoso da depressão, não necessariamente estamos nos referindo a tratamentos medicamentosos "sintomáticos, paliativos", ou seja, primariamente desenvolvidos para o tratamento de sintomas mentais da depressão, independentemente de suas causas físicas.

Assim, os sofrimentos locais e difusos que acometem ao cérebro, sejam eles originados no próprio cérebro ou em outras estruturas do crânio, ou em outros órgãos ou sistemas que o afetam, podem produzir uma variedade de sintomas, entre eles os que costumam acompanhar os diversos quadros de depressão, e necessitam ser adequadamente tratados para obtermos o desaparecimento dos sintomas da depressão, sem menosprezarmos a possibilidade de existirem outras doenças associadas e igualmente preocupantes.

Entre os medicamentos considerados "psiquiátricos", ou inespecíficos, sintomáticos, paliativos, encontram-se diversas classes de antidepressivos, estabilizadores do humor, hipnótico-sedativos, anti-psicóticos, hormônios, nutrientes, que são empregados de acordo com o que acusar a história clínica de cada paciente, seus principais sintomas, sua experiência prévia com medicamentos - eficácia e para-efeitos - , sua urgência, e são eventualmente empregados, em especial, quando não são disponíveis recursos para o enfrentamento de suas causas originárias, sejam elas fisiológicas, toxicas, experienciais ou existenciais, e em especial nos quadros de episódio de depressão maior classificável como leves e não-recorrentes.

Levando-se em conta os mesmos critérios, poderão igualmente estarem indicados os modernos métodos físicos de neuromodulação eletricas ou magnéticas (a estimulação magnética transcrania, a eletroconvulsoterapia, a estimulação vagal, a estimulação transcraniana com corrente contínua, a neuromodulacão cerebral profunda).

De fato, os avanços no campo da bioquimica médica, da histoquimica, da farmacologia, da neuroquímica, da psicofiologia e da epidemiologia clínica, bem como, e especialmente, da psicopatologia descritiva, amparada na constante evolução da ciência da psicometria, permitiram que importantes progressos fossem contabilizados no campo dos tratamentos medicamentosos das doenças mentais em geral, e da depressão em particular.

Se buscarmos, na maior biblioteca de artigos médico-científicos do mundo, o número de artigos publicados com a palavra "angina", e que constituem ensaios clínicos randomizados (a categoria de experimentos com medicamentos mais confiável, segundo a tradição médica moderna), encontraremos, para os últimos 5 anos, apenas 111 artigos (levantamento de 20/12/2011, às 22:30h). O mesmo levantamento com a palavra depressão maior, no lugar de angina, encontrou 152 artigos.

A psiquiatria, por mais difícil e inefável que seja seu objeto de estudo - a mente e seus sofrimentos - não perde em fundamentação científica para outras especialidades médicas. Apesar da grande dificuldade que apresenta às pesquisas, em especial pelo longo tempo de observação exigido antes que se possa dizer da eficácia ou não de cada método estudado. Na angina, hipertensão, asma, artrite: aplica-se o medicamento e o placebo, verifica-se o efeito logo depois. Para depressões, semanas e meses serão necessários para afirmar que um medicamento abreviou a duração dos episódios depressivos, tornou-os menos graves e menos frequentes.

Fala-se neste ponto da depressão primária, e não das decorrentes de outras condições de saúde que necessitarão do tratamento adequado para o desaparecimento dos sintomas depressivos - como antibióticos para uma neurossífilis, anti-retrovirais para AIDS, vitaminas para desnutrições específicas, antihipertensivos para uma hipertensáo arterial grave provocando sintomas mentais, ou a troca de medicamentos cujos parefeitos incluem sintomas de depressão de diferentes graus de gravidade.

Medicamentos antidepressivos são muitas vezes empregados apropriadamente no tratamento de alguns casos de depressão, mas não na maioria dos casos. A grande maioria dos quadros de depressão constitui-se de transtornos de ajustamentos com humor depressivo, ou depressivo e ansioso, em que os sintomas da depressão não são tão graves para merecerem a alcunha de uma depressão maior, e os sintomas decorrem comumente de uma dificuldade para lidar com fatos da vida, ou com as emoções por eles evocadas, e percebidas como inaceitáveis ou os problemas incontornáveis - e inaceitáveis - pelo paciente.

Estes quadros de depressão com causa externa bem definida e altamente perturbadores não melhoram consistentemente com antidepressivos, mas sim com o aprimoramento de suas estratégias para o enfrentamento das dificuldades e para lidar com as emoções provocadas.

Estes casos, se tratados com remédios, poderão melhorar até mesmo apesar dos remédios, e os pacientes poderão permanecer usuários crônicos destes, sem a menor necessidade.

Os melhores candidatos aos tratamentos medicamentosos com antidepressivos - fato clinico que é volta e meia demonstrado ou desmentido por sucessivas observações de pesquisa - são os pacientes com sintomas depressivos mais graves e mais variados, e que se associam a fatos da vida que só com dificuldade permitem reconhecer um laço causal, devido à flagrante desproporção entre o sofrimento sintomático e a decepção ou perda.

Ou seja, pacientes portadores de depressão grave, depois de perdas reais com grande repercussão sobre a qualidade de vida, meios de subsistência, saúde, auto-imagem, apresentam comumente uma má resposta aos tramemtos medicamentosos. Preferem-se as psicoterapias (muito qualificadas!), ao menos associadas a medicamentos.

Quando se encontram fatores desencadeantes semelhantes, mas os sintomas depressivos não são graves, é mais apropriado optar, se possível, por uma psicoterapia muito qualificada, em lugar de medicamentos antidepressivos, quando uma boa psicoterapia for disponível para o tratamento do paciente.

Pacientes que tiveram vários episódios depressivos ao longo da vida, mais provavelmente serão melhor tratados se receberem tratamento com medicamentos antidepressivos, ou outros tratamentos sintomáticos da psiquiatria.

O Tratamento da Depressão

Tantos são os recursos terapêuticos para superar a depressão, quanto variados são os modos com que uma pessoa pode ser levada a um adoecimento de tipo depressivo, e as diversas formas de ajuda de que pode necessitar como condição para sua melhora.

As condições de tipo depressivo caracterizam-se pela presença de alguns dos seguintes sintomas: tristeza, desinteresse no que antes interessava, insônia ou sono excessivo, falta ou excesso de apetite, baixa auto-estima, isolamento social, falta de energia ou cansaço, indecisão, apatia ou inquietude, vontade de não estar vivo ou pensamentos recorrentes sobre a morte, memória ruim, com dificuldades de concentração, e até de pensar. Estes sintomas podem ser agrupados em diferentes combinações, gravidade, duração, evolução e resultando em diferentes riscos e complicações.

Estes problemas típicos depressivos podem ser acompanhados ou não de outros sintomas ou problemas, de outras categorias diagnosticas psiquiátricas, ou de outros problemas físicos, mais ou menos complexos, mais ou menos crônicos. Podem ser desencadeados por causas familiares, laborais, escolares, físicas, ambientais, e podem repercutir diferentemente sobre a vida da pessoa, sobre a estabilidade de sua família, sobre seu destino pessoal.

O conjunto pessoa, sintoma, contexto pode levar a diferentes graus de urgência no enfrentamento do problema, na ajuda a ser proporcionada. Para cada conjunto de opções terapêuticas, uma análise de prós e contras deve ser conduzida.

Até mesmo os recursos que cada um tem, ou que lhe faltam - pessoais, familiares, sociais, econômicos e culturais - poderão ser importantes na estratégia de ajuda a ser estruturada - que deve ser sempre a mais simples, menos perturbadora do estilo de vida do sujeito, mais econômica e mais discreta possível: primum non nocere (antes de tudo não atrapalhar, não prejudicar).

Por tanto, não se deve falar de nenhum recurso terapêutico único capaz de dar conta, de modo aceitável, de toda e qualquer forma possível de adoecimento depressivo, para qualquer ser humano, em qualquer contexto.

O atento leitor já poderá ter percebido, no título mesmo deste artigo, uma contradição em termos: quê se dirá de um único tratamento que responde por todas as inúmeras formas de sofrimento depressivo? Que as diferenças entre os diferentes pacientes e seus contextos pessoais e históricos é irrelevante, para a fórmula que aqui apresentaremos? Mas, por óbvio, isso não pode ser!

O homem só pode ser compreendido como um ser em busca de sentido. E é na falha deste sentido que o vazio e a angústia depressivos expressam-se na forma de sintomas. É na exceção que o "cardápio terapêutico depressivo" se escolhe sozinho, se impõe, à revelia dos desejos e apetites frustrados.

Das circunstâncias

Ao contrário da nova tradição dos cursos e livrotextos em psiquiatria, nossa apresentação não parte dos medicamentos - não, por desprezá-los, de modo algum! Mas há que se reconhecer que a grande maioria dos quadros depressivos que aflige a população não é de tipo depressivo maior grave, psicótico, endógeno, multirrecorrente, crônico ou bipolar tipo I - que são quadros em que a indicação de um tratamento antidepressivo medicamentoso será dificilmente questionada.

Os quadros depressivos mais comuns, em nossa experiência, têm sido os de pessoas que efetivamente sofrem situações de vida muito desconfortáveis, especialmente inaceitáveis para elas. Situações que o paciente se sente despreparado para enfrentar, para lidar - seus sentimentos, suas insuficiências, as dificuldades e complexidades do problema em si, como se lhe apresenta, atrapalhando-lhe a vida, os planos, as condições aprendidas para merecer a estima social e a auto-estima, o autovalor.

Os motivos são os que surgem no ambiente escolar, acadêmico ou laboral; no casal, na família, na vizinhança, na comunidade; na relação com a saúde - a sua ou das pessoas em relação a quem se julga responsável, ou por quem teme qualquer mal. E as perdas, por ele ou ela inaceitáveis, de expectativas, planos, imagem - seus ou das pessoas que ama.

Um tratamento humano das depressões, afora as situações excepcionais, aparentemente imotivadas, não deve negligenciar a necessidade da maioria dos pacientes de aprender a viver, a enfrentar suas próprias dúvidas e emoções, a lidar efetivamente com os problemas e as armadilhas da vida. Medicalizar desnecessariamente a existência é praticar uma psiquiatria veterinária, é drogar um ser humano.

Mas como ensinar a viver, a lidar, a enfrentar, a superar aquele que desamparado, padece de sua humilhante insuficiência, cheia de culpas e remorsos?

Seria tranqüilizador imaginar que os profissionais da saúde mental recebem esta alcunha por estarem apropriadamente preparados para lidar com este desafio, e para ajudarem aos pacientes neste sentido - os psiquiatras, psicanalistas, psicoterapeutas, conselheiros, lideres espirituais, filósofos clínicos, antropólogos, sociólogos, teólogos, assistentes sociais, enfermeiros psiquiátricos, e outros estudiosos do homem e das ciências humanas.

Infelizmente, a realidade é outra. Cada especialidade é treinada a lidar com algum aspecto muito focal de sua área, empregando alguma estratégia muito limitada que aplicam a todos os problemas, de acordo com sua especialidade e treinamento recebido. A percepção abrangente e multicompetente, necessária na compreensão e ajuda efetiva na maioria dos casos, não é exigência razoável de ser depositada nos ombros de qualquer profissional. E o estreito limite nas habilidades de cada profissional e cada especialidade é a regra esperada.

Infelizmente, entretanto, a descoberta de nossa insuficiência, enquanto profissionais de ajuda, não é, de modo algum, evidente por si só. Descobrimos que não sabíamos, e que aquilo era muito importante, somente depois que aprendemos aquilo - e como aprendemos, retornamos ao estado arrogância e auto-suficiência.

Com 24 anos de experiência tratando pacientes psiquiátricos em geral, e depressivos em particular, tendo organizado 3 serviços psiquiátricos especializados no atendimento das depressões, montados e estruturados por nós, após um relativamente recente re-treinamento intensivo em medicina do sono, vimos nossa clínica sofrer uma forte mudança, com importantes acréscimos de recursos.

Mas esta não foi a única nem a última inflexão em nossa trajetória através das estratégias de ajuda em depressão. Uma longa e única experiência no atendimento de pacientes neurológicos e neurocirúrgicos portadores de sintomas mentais - e depressivos - desde cedo e por mais de 8 anos, enriqueceu a qualidade de nossas práticas, com investigações e recursos até hoje inusuais.

Também sofremos pelo menos dois precoces e intensivos treinamentos críticos na história e constituição dos modernos critérios diagnósticos em psiquiatria, e em especial dos assim chamados transtornos afetivos ou do humor - principalmente com vistas à investigação e ao emprego de medicamentos psiquiátricos (psicofármacos).

É claro que este conjunto de recursos já promovia nossa prática a um padrão deveras incomum, não só no cenário psiquiátrico brasileiro, como internacional. Deveras, nesta época, ainda nos primórdios da internet, já participávamos ativamente de discussões internacionais sobre casos clínicos, centradas no campo da psiquiatria biológica.

Mas intuímos que havia muito mais para enriquecer nossa prática. Os ensinamentos da medicina e da psiquiatria biomolecular ou ortomolecular - nutrição clínica, toxicologia psiquiátrica, metabologia psiquiátrica - enriqueceram sobremaneira minha prática, tornando-me atento a aspectos que antes eu nunca teria sequer investigado - tanto mais valorizado, clínica ou cientificamente. Foram 3 anos de investimento posgraduado para assimilarmos mais este conjunto de paradigmas, assim como foram 8 anos trabalhando com a psiquiatria dos pacientes neurológicos e neurocirúrgicos.

Paralelamente, com o início do SEDA - o Serviço de Doenças Afetivas da Santa Casa de Porto Alegre, que lideramos cientificamente, após um longo investimento em psicoterapia de orientação analítica e em análise pessoal de orientação freudiana e kleiniana, passamos a nos dedicar a estudar e a treinamentos na psicoterapia cognitiva das depressões, ala Bico, que depois aprendemos ser apenas uma das varias correntes e praticas em psicoterapias cognitivas e assemelhadas. Passamos a ensinar, a treinar e a supervisionar alunos nestas técnicas, que já eram, então, amplamente aceitas nos EUA, mas pouco conhecidas ainda no Brasil. Participamos dos primeiros encontros internacionais sobre o assunto, com as principais lideranças internacionais, em São Paulo.

Era notória, de nossa clínica, a relevância das queixas sexuais dos pacientes, ainda mais porque eram fonte de muita ansiedade, sentimento de inadequação e ameaça ao laço conjugal e instabilidade nas iniciativas amorosas, como também prevaleciam entre as queixas mais freqüentes dos usuários dos então, e até hoje, modernos antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina. Passamos a freqüentar 2 cursos pós-graduados em seqüência, num convenio Holis-Ludias (Porto Alegre - Buenos Aires) e no Cessex (Brasília). Foram 2 anos de estudos, treinamento, com produção cientifica, ao final, que publicamos na revista brasileira de sexualidade humana. A depressão decorrente do fracasso sexual não será curada com um remédio que agrava o problema sexual!

Nosso percurso, aqui já nos tornava deveras únicos - e solitário. Mas nem por isso menos crítico com nossas insuficiências. Afinal, mesmo com todos estes recursos, pacientes que não melhoravam seguiam a nos desafiarem. Dois caminhos diversos e complementares aos anteriormente trilhados mostraram sua importância quando percorridos. Um, o da Hipnose Clássica e, depois, o da Hipnose Ericksoniana, também chamada Hipnose Moderna, Hipnose Científica - e, para meu gosto, hipnose antropológica, pelas filiações de seus cientistas às escolas de comunicação social, seus amor às fontes e práticas etnográficas, paralelamente à pesquisa dura em psicofisiologia hipnótica.

O outro, pela via da psiquiatria biológica, nos levou a um treinamento intensivo no método considerado até hoje o mais rápido e eficaz no tratamento das psicoses afetivas - quadros depressivos particularmente graves e resistentes aos demais tratamentos: a eletroconvulsoterapia.

Na evolução dos 2 avanços, de um lado, modificamos bastante elementos de nossa pratica em terapia cognitiva das depressões, incorporando a ela as estratégias Ericksonianas. Em relação à ECT, montamos em Porto Alegre um serviço especializado em ECT, denominado Instituto de Terapias Biológicas - Clínica de Eletroconvulsoterapia. Mais recentemente organizamos um outro serviço, agora no Rio de Janeiro - www.ect-rio.com.br. Sua importância e seu diferencial repousam no fato de que, na época, as praticas em eletroconvulsoterapia eram bastante precárias, o que constrangia nossa remessa de nossas pacientes a estes serviços. Hoje ainda temos um serviço que segue inovador, seja em equipamentos mais modernos, em práticas mais avançadas, e em ambiente hospitalar mais seguro, com pessoal mais experiente e mais bem treinado. O que não significa que recomendemos ECT para todo e qualquer paciente - claramente, não.

Mais modernamente incorporamos a estimulação magnética transcraniana como alternativa mais pratica e simples nas depressões resistentes e nos pacientes que não toleram os efeitos colaterais de múltiplos antidepressivos. Nosso doutorado é nesta área, e militamos na jovem sociedade constituída em torno deste procedimento, inclusive como Diretor de Normas.

Antes, porém, ainda de nosso interesse na assim chamada neuropsiquiatria, avançamos em estudos diagnósticos peculiares - a assim chamada neuropsicologia, que nos instrumentaliza hoje a distinguirmos as depressões de certos quadros neuropsiquiátricos, principalmente, mas não somente, em idosos, curso este que novamente gerou ao final um trabalho de conclusão, novamente publicado em revista cientifica nacional.

A psiquiatria forense forneceu-me fortes fundamentos para compreender o universo dos direitos em que todos nós, sabedores ou não, estamos inseridos, e que muitas oferece respostas e soluções para muitas injustiças geradoras de angústia, impotência e depressão. A devida orientação é fonte de alivio indescritível, as vezes. Ainda. No campo da solução objetiva de problemas da vida, em um doutorado não concluído em psicologia pela Universidade de Santiago de Compostella (nem tudo são flores!), estudamos, como foco principal, o assédio moral no trabalho, cujos estudos, aliados aos em uma outra pós-graduação - em Administração, com e fase em Hospitais e Serviços de Saúde - deu-nos uma dimensão da enorme importância dos fatos e da dinâmica do mundo do trabalho na proteção e no adoecimento mental e físico de empregados, funcionários, patrões e chefes. Estes estudos complementaram estudos anteriores, realizados na Universidade de Bar Ilan, em Israel, sobre papéis e métodos de liderança. Este conjunto de recursos técnicos permitiu-me passar a analisar e orientar meus pacientes quando apresentam diferentes problemas na esfera laboral, com segurança e empatia.

Também de meus estudos na Universidade de Bar Ilan, pude apreender toda uma dimensão de entendimentos, da maior relevância, na compreensão do ser humano como um ser espiritual, em busca da transcendência pessoal e histórica. Estes elementos são comumente da maior importância, até hoje, no manejo psicológico dos sentimentos niilistas, do desejo de morte, que não raro acompanha o paciente depressivo.

Você poderá perguntar: mas afinal, mais além da apresentação de seu currículo, como é o tratamento do paciente depressivo? O que estou mostrando é que todos os recursos acima são muito importantes, cada um no seu lugar, no seu momento, com todo e cada paciente, eventualmente. Mas que somos limitados por nossa capacitação e experiência: se tudo com que contamos é um martelo, para nós, o que quer que se nos apresente, julgaremos ser prego; só quando tivermos também uma chavedefenda nos preocuparemos com aquela ranhurazinha em cima de alguns "pregos", mas não de outros... E os chamaremos parafusos, e descobriremos que martelos não resolvem tudo apropriadamente.

Dr. Sander Fridman

Os Sintomas das Depressões – Reconhecendo as Depressões

A Depressão é um dos sofrimentos psíquicos mais encontrados na população, e ocorre freqüentemente quando a pessoa se vê diante de uma situação da vida a qual, de um lado, julga inaceitável e, de outro, sente-se sem os meios necessários para enfrentar e mudar o que lhe parece intolerável. 

Em tal situação, que parece intolerável e incontornável, um sentimento pessimista de desamparo se instala progressivamente, levando a pessoa a duvidar de seu próprio valor e de suas capacidades, sentindo-se incompetente para lidar com sua vida e com suas dificuldades, atribuindo sua condição a falhas progressivamente mais amplas de sua personalidade - seu caráter ou personalidade, seus valores, sua incapacidade de "agir como os outros", sua aparência, sua origem, sua "má sorte intrínseca", castigos de Deus por ter tido algum mau pensamento ou algum mau procedimento, por falhas, erros ou pecados até mesmo mais além de sua existência - um "carma"de uma outra vida - ou por erros de outros, pelos quais agora está - como o "cordeiro de Deus que expia os pecados do mundo".

Às vezes, o pessimismo pode ser tão intenso que impede que a pessoa tome qualquer decisão, paralisando-a, deixando-a apática, privando-a de toda e qualquer iniciativa. Esta anergia (falta de energia) depressiva, aliada a uma profunda tristeza, nos extremos leva à deterioração do ambiente de vida da pessoa, impactando sobre a limpeza e a organização doméstica, os cuidados com os filhos e os dependentes, e até o aspecto e a higiene pessoal. O descuido pode estender-se para o não pagamento de contas e obrigações, ausência ao trabalho, ausência a compromissos, tudo por inação, ausência total de energia para dar início aos movimentos e aos atos necessários à tarefa. Quando não por efetivamente não lembrá-los.

Os pensamentos angustiantes, o desinteresse no que de passa ao redor, a desmotivação para ler, ouvir, prestar a atenção interferem com a capacidade de registrar novas informações, fatos vividos, contados ou lidos - como vimos acima, inclusive compromissos. Além disso, o pessimismo que se derrama sobre todas as representações e objetos faz com que para toda e qualquer tarefa ou compromisso, haja uma expectativa de dor, desprazer, angustia, fracasso inevitável, certeiro. Esquecer e evitá-los, levando ao que se chama tecnicamente de amnésia prospectiva - memória do futuro, do que pretendia fazer - é também sintoma que pode ser visto entre alguns pacientes depressivos.

O sono pode ser intenso e constante como uma fuga, ou impossível, inclusive pelo medo de vivenciar nos pesadelos suas piores fantasias. A pessoa pode custar muito a adormecer, ou ao contrário, adormecer de supetão, inclusive iniciando-se a experiência de sonhos relatáveis, prontamente, mal a pessoa adormeceu, até mesmo um pouco antes - o que é típico, e se confunde com outra condição denominada Narcolepsia, com manifestações semelhantes, neste aspecto (encurtamento da latência de sono REM) à Polissonografia (exame da qualidade do sono espontâneo com o registro de variados sinais fisiológicos num polígrafo digital e da observação em vídeo e áudio). Pode dormir, a noite toda, um sono superficial, não reparador, ou acordar muitas vezes durante a noite, custando muito ou pouco tempo para poder adormecer, ou não conseguindo mais adormecer de jeito algum.

No afã de conseguirem dormir, entregam-se ao uso de calmantes e hipnóticos que, se de um lado induzem o sono, de outro impedem seu aprofundamento.

Os terríveis pensamentos pessimistas podem tornar a pessoa ansiosa a ponto de consumir o tempo todo na tentativa de se acalmar por meio de alimentos açucarados, ou ao contrário, deixar-lhes o estômago tão embrulhado de angústia que mal podem se imaginar retendo qualquer alimento no estômago - não comem e emagrecem, às vezes muito (mais de 10% do seu próprio peso). No pro oleiro caso, podem engordar muito; no segundo, emagrecer substancialmente, parecendo muito abatidos e doentes.

O pessimismo e as idéias de inadequação podem ser tão intensas, tão sofridas, que vozes alucinatórias, podem começar a serem ouvidas na sua cabeça, ou ao seu ouvido, que lhe acusam, condenam ou declaram-lhe coisas que podem ser percebidas como horríveis - que têm câncer, AIDS, que é homossexual, que está muito suja, podre, por fora, por dentro, nos seus pensamentos ou nas suas intenções ou desejos (vozes as quais, quem o acompanha, não consegue ouvir; ou de conteúdo, forma ou contexto que denunciam sua irrealidade). Nessas condições, a pessoa pode comumente passar a perceber sua vida e seu sofrimento como insustentáveis. E as idéias e as tentativas de suicídio passam a representar um gravíssimo risco de resultarem efetivamente em morte ou invalidez, e também de violência e homicídio – por exemplo, a fim de poupar aos filhos, à mulher, aos pais, as conseqüências horríveis que antecipa delirantemente. Visões alucinatórias podem também ocorrer, com pessoas mortas, sangue pendente do teto, ou no chão, sempre conservando os temas de luto, perda, morte, deterioração que caracterizam o imaginário típico da depressão.

O pessimismo extremado, ou o sentimento de falha fundamental da pessoa, podem gerar convicções extremas de culpa e desesperança, com os mesmos riscos que acima descrevemos.

Às vozes ou visões assustadoras chamamos de alucinações; às convicções inabaláveis sobre fatos que claramente não correspondem à realidade, e que são profundamente desagradáveis, ou aterrorizadores, chamamos de delírios.

Não apenas na relação da pessoa consigo mesma aparecem os sinais da Depressão. A interação social padece desde a falta de iniciativas sociais, à evitação interpessoal, até o pavor de vir a encontrar pessoas, estranhas e ainda mais conhecidas. Os cuidados deteriorados com a própria aparência e até higiene, expressam tanto sua apatia como a falta de iniciativas com os cuidados pessoais, mas também dão conta da desimportância e rechaço à convivência interpessoal, para o que o aspecto e a higiene são o primeiro convite ou barreira.

Em seu ensimesmamento e auto-apreciação progressivamente deteriorados, a disponibilidade para o amor e o sexo retraem-se, a capacidade para crer-se amável e amado desaparece, ao mesmo tempo em que uma solidão intima insuportável pode dispor-lhe a atos tresloucados, impulsivos, pondo em risco ou em fim fortes laços afetivos anteriores, com o cônjuge, filhos, pais ou amigos.

Como cimos, com a mente preenchida com temas angustiantes, ruminações sem fim, preocupações e temores com doença, ruína financeira, abandono conjugal, não sobra interesse nem atenção para os fatos pragmáticos do cotidiano - o que lhe foi dito, o que leu, o que ficou combinado, quais seus compromissos para o dia, o que vim mesmo fazer aqui.

Quando se unem desatenção, amnésia, apatia, deterioro do auto-cuidado e higiene, temos as condições suficientes para que, numa pessoa idosa, tal quadro possa representar ao observador desavisado um processo de demenciação, um Mal de Alzheimer, uma Demência Pós-Infarto - a chamada Pseudo Demência Depressiva que, ao contrária da verdadeira Demência, permite que o paciente tratado adequadamente retorne, muitas vezes, às suas possibilidades sociais.

Por outro lado, como fator predisponente mais importante para derrames (acidentes cerebrais isquêmicos, principalmente), e já hoje reconhecido risco para Mal de Alzheimer, o diagnóstico e o tratamento adequado de todas estas condições concomitantemente pode ser um desafio para o bom psiquiatra, em especial por causa das múltiplas interações medicamentosas danosas que representam verdadeiras armadilhas para os tratamentos.

Sabemos, já há mais de uma década, que a Depressão é, aguda e/ou cronicamente, o principal fator de risco para as doenças ateroscleróticas e suas complicações, como o acidente vascular cerebral isquêmico e o infarto agudo do Miocárdio, além das arritmias cardíacas, estas mais associadas aos quadros ansiosos, que muito comumente acompanham os sintomas depressivos, com palpitações, tremores, respiração curta e ofegante, na ausência de esforço físico que a explique; além de tremores, sobressaltos, e uma constante expectativa de ocorrência de fatos muito ruins, ameaçadores, desagradáveis ou humilhantes.

Assim, como é uma causa ou fator de risco principal para estes adoecimentos, o infarto agudo, a arritmia cardíaca, o acidente isquêmico cerebral devem ser entendidos, até prova em contrário, como sintomas ou complicações de um quadro depressivo, mais ou menos intenso, mais ou menos prolongado, mais ou menos relacionado com fatos da vida que as pessoas podem considerar significativos e responsáveis pela terrível angustia que os faz padecer, adoecer, não raro até a morte ou a demenciação.

Embora a apatia, a tristeza, a falta de iniciativa sejam típicos comemorativos depressivos, algumas pessoas podem se apresentar com excesso de energia, exaltadas, falando alto, e/ou muito, arrogantes, irritáveis, irritáveis, e estas manifestações não descartam a Depressão, mas devem ser reconhecidas como um quadro depressivo especial, peculiar, para o qual os antidepressivos podem até agravá-lo, aumentando ainda mais os graves riscos que acompanham estes sintomas - suicídio, violência, e outros atos impulso os graves - mas que o mais das vezes sem o devido reconhecimento, ou atribuído a problemas de caráter ou personalidade.

Embora a indústria farmacêutica ensine aos diversos médicos e psiquiatras a prescreverem os produtos que produzem para todas as Depressões, como a insulina para o diabetes, e os anti-hipertensivos para pressão alta, é óbvio que o enfrentamento deste conjunto de sintomas, riscos e complicações é muito mais complexo do que tão somente receitar um medicamento. A começar pela dificílima arte de avaliar o risco real de suicídio, ou de identificar a presença de um sintoma psicótico, ou de um quadro demencial que se esconde por trás de um quadro depressivo, especial as demências de lobo frontal, cujo diagnostico precoce e correto poderá, às vezes resultar num tratamento menos desastrado.

Os novos tratamentos medicamentosos e físicos - como a estimulação magnética transcraniana - parecem oferecer dupla vantagem, sobre a melhora sintomática e sobre a celularidade cerebral, possivelmente retardando o agravamento demencial. Alem disso, é claro que os cuidados exigidos por um depressivo grave devem ser abrangentes, e as Psicoterapias são um componente fundamental deste cuidado, atendendo ao paciente e não raro aos familiares ou responsáveis, no sentido de orientá-los, apoiá-los e protegê-los da frustração e do desamparo ao cuidar de pacientes que os convidam todo o tempo a desistirem deles.

Os Diferentes Quadros Depressivos

O sentido de uma classificação de doenças ou quadros clínicos realiza-se quando expressa as diferentes formas de sofrimento, tratamento, cuidado e prognóstico.

Uma classificação psiquiátrica oferece uma linguagem sintética que explicita, empregando poucos termos: a qualidade dos problemas enfrentados por um paciente; sua provável resposta aos diferentes tratamentos disponíveis; a evolução destes problemas na falta de um tratamento eficaz; as complicações mais ou menos graves que podem advir de sua evolução tratada e não tratada; as prováveis causas ou fatores de risco que, modificados poderão prevenir ou modificar a evolução dos sintomas.

A tradição na psiquiatria propõe que depressões sem causas relacionadas aos fatos da vida seriam mais graves e menos afeitas aos tratamentos psicoterapicos. Isto entretanto não procede, por dois motivos: um paciente pode ter sintomas leves sem poder atribui-los a fato desencadeante específico; e pode apresentar grave quadro depressivo suicida, guardando relação bem definida com fatores desencadeantes contextuais, como morte, doença, falência, abandono, etc: a chamada Depressao endógena, ou melancólica, portanto, não devem ser confundidas com sinônimo de gravidade.

A existência de fato bem delimitado desencadeando os sintomas pode ser relevante para a escolha entre as diferentes abordagens psicoterapicas (terapia pela palavra), mais do que para indica-las ou não: caso existam fontes de angustia, técnicas cognitivistas e de aprimoramento das habilidades psicossociais são as preferíveis. Caso contrário, técnicas dirigidas ao insight e as comportamentais são indicaveis, dependendo da gravidade e das capacidades intelectuais, econômicas e motivacionais do paciente.

Nos quadros mais graves, mais crônicos e menos associados a fatos da vida, a relação custo-beneficio no emprego de medicamentos parece mais claramente favorável.

A diferenciação, classificação, caracterização e designação das doenças mentais é um projeto médico que se iniciou na antigüidade, e segue até os dias de hoje, acompanhando descobertas cientificas e o lento deslocamento no tenso ponto de equilibrio entre diferentes intereses e poder de influencia das partes envolvidas. Porque um diagnostico implica numa forma de conceitualizar o problema e suas soluções - e, em especial, indica a quem caberá a primazia de vender suas soluções. Ver em "A delicada ciencia das classificações das doenças mentais", nesta mesma publicação.

As Depressões são classificadas e designadas de acordo com sua intensidade, relação ou não com situação estressante desencadesdora, conjunto dos seus sintomas, duração; a existência de uma condição física ou medicamentosa preexistente e considerada responsáveis pelo seu Uma classificação oferece a oportunidade de se reconhecerem, apenas pela designação dos quadros depressivos específicos, os pacientes que poderão se beneficiar das diferentes formas de intervenção terapêuticas, entre elas as psicoterapias, medicamentos, mudanças em outros remedios ou estilo de vida, etc.

A tradição na psiquiatria propõe que depressões sem causas relacionadas aos fatos da vida seriam mais graves e menos afeitas aos tratamentos psicoterapicos. Isto entretanto não procede totalmente, por dois motivos: um paciente pode ter sintomas leves sem poder atribui-los a fato desencadeante específico, e outro pode apresentar grave quadro depressivo suicida, guardando estreita relação com fatos bem definidos - morte, doença, falência, etc. Além disso, a existência de fato bem delimitado desencadeando os sintomas é relevante para a escolha entre as abordagens psicológicas, mais do que para indica-las ou não: caso afirmativo, técnicas cognitivostas e de aprimoramento de habilidades psicossociais são preferíveis. Caso contrário, técnicas dirigidas ao insight e as comportamentais são indicadas, dependendo da gravidade e das capacidades intelectuais e econômicas do paciente.

Nos quadros mais graves, mais crônicos e menos associados a fatos da vida, a relação custo-beneficio no emprego de medicamentos no tratamento das depressões parece mais claramente favorável, comparativamente às terapias baseadas no enfrentamento de atitudes existenciais, comportamentais e mentais. enfrentados pelo sujeito e que desencadearam ou mantiveram seu sofrimento depressivo; a variedade e o grau de perdas adaptativas decorrentes da Depressao; a existência e o grau de riscos de suicídio; e a existência ou não de incapacidade para o trabalho decorrente da Depressao.

Como se pode ver, em Psiquiatria, "classificar" não é outra coisa do que bem descrever, empregando, para isto, alguns termos sintéticos que resumem blocos de palavras ou afirmações descritoras, e que, idealmente, permitem prever a evolução dos sintomas, inclusive em resposta aos diversos tratamentos - um projeto, mais do que uma realidade, hoje.

Quanto à intensidade dos sintomas, ou sua gravidade, as depressões perpassam um leque de condições de gravidade crescente, a partir dos estados considerados normais de tristeza, os quais daquelas se excluem, seguindo através das desordens de ajustamento com humor depressivo ou depressivo e ansioso (leve, com fato ou condição desencadeante), depressões inespecifica (leve sem fato ou condição desencadeante), recorrência sublimiar de uma desordem depressiva maior manifesta anteriormente (leve tendo apresentado anteriormente algum episódio depressivo grave), e os episódios depressivos maiores (EDM; maior significa grave), estes ainda subclassificados, ainda quanto à gravidade, paradoxalmente, como leves, moderados ou graves. Do subgrupo grave excluem-se, e se classificam com outra denominação, os pacientes que apresentam sintomas do tipo ouvir vozes, ver coisas ou agir de modo gravemente estranho, designados como "graves com sintomas psicóticos", que podem guardar estreita relação com os temas típicos da Depressão (perdas, empobrecimento, doença, feiura, incapacidade, inadequação, etc - e, portanto, subclassificados como congruentes com o humor), ou não (incongruentes com o humor).

Por ultimo, mas em absoluto não pós ser menos importante, o tema das formas de adoecimento depressivo não poderá estar completo sem uma adequada introdução às manias e hipomanias: a doença da energia excessiva.

As manias e as hipomanias, as primeiras mais graves, com mais sintomas, mais salientes, e mais perturbadores, foram clássica e, em geral, equivocadamente, caracterizadas como euforia - ou seja, o contrário da Depressão. Em 80% dos casos, no entanto, as manias e hipomanias cursam juntamente com Depressão, e a manifestação característica, em lugar da euforia é o excesso de "energia", que transparece na forma de um excesso de atividade física e mental, com fala abundante e em voz alta, associações verbais e mentais em profusão, umaopressão emocional muito elevada, ansiogênica para o interlocutor - comumente confundida por ansiosa pelos avaliadores. Ansiedade é o que se sente no contato com pessoas apresentando sintomas maníacos, comumente, porque se percebe que a pessoa está com um controle muito tênue de seus impulsos, exaltando-de com facilidade e, comumente, um pouco ou até delirantemente paranóide - inclusive, as vezes, com o interlocutor, agindo de modo hostil ou tentando de diferentes modos tolher-lhe a liberdade - com receio de venham tolher a sua ou causar-lhe alguma outra forma desagradável de prejuízo.

Assim, sintomas psicóticos, delirantes ou alucinatórios, são uma outra forma de apresentação dos quadros depressivos - as assim chamadas psicoses afetivas, entre as quais, as depressoes psicóticas, as desordens esquizoafetivas, as esquizofrenias acompanhadas de Depressões inespecificas, assim como suas versões maníacas ou hipomaníacas - as clássicas (eufóricas) e as mistas (irritadas, depressivas).

Para cada diagnóstico e contexto, um plano de tratamento abrangente e muito variado deve ser posto em pratica. Que reside muito mais em arte do que em ciência, pois esta só tem a dizer do que é comum e invariável - condições prescipuas da replicação das observações, e da generalização das estratégias terapêuticas fundadas em observação sistemática. Como não existem dois casos iguais, nada garante que o que funcionou para um funcionará do mesmo modo para o outro caso - e é aqui que entra a arte, a sabedoria, a sensibilidade, a inteligência e a experiência do terapeuta, que sustentam-se, mas não se limitam, sobre o cientificamente estabelecido.